HİSTEROSKOPİ NEDİR?

Histeroskopi soğuk ışık kaynağı olan özel bir optik aletle rahim içi sıvı ile doldurulduktan sonra rahim iç tabakasının gözlenmesi ve küçük el aletleri kullanılarak rahim içi girişimlerin yapılması işlemidir. Genel anestezi ya da bölgesel (epidural/ peridural) anestezi altında rahim ağzı genişletildikten sonra rahim içi sıvı ile doldurulur ve ince telekop benzeri optik cihaz (histeroskop) rahim içine ilerletilir. Histeroskop ile rahim iç tabakasının görüntüsü ekrana iletilir. Bu sayede doktor işlem sırasında uterin kaviteyi gözlemler. Histeroskopi tanı amaçlı kullanıldığı gibi tedavi amaçlıda yapılabilmektedir.

TANISAL HİSTEROSKOPİ

Tanısal histeroskopi de ilk olarak rahim ağzı histeroskopun geçebileceği genişliğe kadar bujiler yardımıyla genişletilir. Servikal genişlik sağlandıktan sonra ışık kaynağına bağlı histeroskop servikal kanal yolu ile uterin kavite içine sevk edilir. İşlem sırasında özel sıvılar kavite içine zerk edilerek uterus duvarlarının birbirinden ayrılması ve ortamdaki kan ve mukus un dışarı atılması sağlanır. Tanısal histeroskopi ile submukoz myom, rahim içi zedelenmeler ve yapışıklıklar, polipler, septum vb. doğuştan varolan uterus anomalilerinin tanısı konabilir. İnfertilite araştırmalarında, tekrarlayan gebelik kayıplarında ve anormal uterus kanaması olgularında oldukça önemli bir yöntemdir. Endometrial patolojilere tanı koymak için örnek alınabilir.

OPERATİF HİSTEROSKOPİ

Gerekli görüldüğü koşullarda varsa rahim içi yapışıklıklara, myomlara ve anormal yapılara (polip gibi) histeroskopik olarak müdahale edilebilinir. Tedavi tanısal histeroskopi yapıldığı zamanda olabileceği gibi daha sonra planlanabilinir. Operatif histeroskopi de tanısal dan farklı olarak histeroskop ile içeriye makas, biyopsi forsepsi, koter veya tutucu aletler sevk edilerek saptanan patolojiler düzeltilir. Myomlar ve polipler çıkartılabilinir, rahim içi yapışıklıklar varsa bunlar kesilerek serbestleştirilir. Histeroskopi ile rahim içine yerleştirilmiş diğer yöntemlerle çıkarılamayan rahim içi araçta rahatlıkla çıkarılabilmektedir.
Uterin kaviteye yönelik düzeltici cerrahi girişimler sonrası rahim duvarlarının tekrar yapışmasını önlemek için kavite içine rahim içi araç (spiral) yada foley kateteri konabilir. Ayrıca işlem sonrası rahim içinin iyileşmesini desteklemek için hormonal tedavi verilebilir.

HİSTEROSKOPİ NE ZAMAN YAPILIR ?

Histeroskopi işlemi günübirlik cerrahi bir girişim olup hastanede gece yatmayı gerektirmez. Genellikle adet kanamasının bittiğini takip eden günlerde yapılmaktadır. Bu sayede hem rahim içi daha net görülebilmekte hem de olası bir gebeliğe zarar verme riski ortadan kalkmaktadır.

HİSTEROSKOPİNİN AVANTAJLARI

Histeroskopi günübirlik bir cerrahi prosedür olduğu için hastanede yatmayı gerektirmez. İşlem sonrası hasta 1-2 saat dinlendikten sonra normal yaşantısına dönebilir. Uterin kavite içindeki olası sorunlar direk olarak gözlenebildiğinden tanısal gücü diğer yöntemlerden daha fazladır. Endometrial polip, submukoz myom gibi olgularda etkin tedavi sağlar.

HİSTEROSKOPİ YAPILMAMASI GEREKEN DURUMLAR

Hamilelik durumunda, vajinal veya idrar yolu enfeksiyonu varlığında veya bilinen rahim kanseri olgularında histeroskopi yapılmamalıdır.

HİSTEROSKOPİ NE KADAR GÜVENLİ BİR İŞLEMDİR

Risk taşımayan hiçbir cerrahi işlem yoktur. Histeroskopiye özel birtakım cerrahi girişim riskleri olmasına karşın bunların görülme sıklığı oldukça az olup nadiren hayati tehlike oluşturular. 

TABURCU EDİLDİKTEN SONRA

İşlem sonrası birkaç gün hafif kramplar olması ve az miktarda kanlı akıntınızın olması normaldir. Kanamanız durduğunda ve kendinizi daha iyi hissettiğinizde olağan fiziksel etkinliklere ve cinsel hayatınıza başlayabilirsiniz.

Tüp bebek tedavi sürecinde Hormon Analizi, Tedavi öncesi ve tedavi süresince gerekli olabilecek tüm hormon tetkikleri hastanemiz bünyesi içindeki laboratuvarlarımız da yapılmakta ve aynı gün içinde kısa sürede sonuçlanarak tedaviyi daha etkin bir şekilde sürdürmemizi mümkün kılmaktadır.

PGS Nedir ve Ne zaman Uygulanmalıdır?

Anöploidi olarak bilinen, kromozom sayısının normalden daha fazla ya da az sayıda olması, en sık görülen kromozom anomalilerindendir. Preimplantasyon Genetik Tarama (PGS) işlemi embriyoların uterusa yerleştirilmeden önce kromozomların anöploidi açısından değerlendirilmesidir. Anöploidi yumurta ve spermin her ikisinde de olabildiği gibi, fertilizasyon aşamasında embriyoda da oluşabilir. Anöploidi mevcut olan kromozomal anomalinin çeşidine göre, fiziksel / mental gelişim problemine neden olabilir. PGS yöntemi ile anomali gözlenmeyen embriyoların tespit edilip transfer edilmesi ve sağlıklı bir bebek sahibi olunması amaçlanmaktadır.

Tüp bebekte elde edilen embriyoların bazısı uterusa implante olamazken, bazısının gelişimi erken dönemde durabilir, bazısı da bu süreçleri atlatsa bile doğum sürecine kadar gelişimine devam edemeyebilir. Sonuç olarak gebeliklerin %20si, doğal gebeliklerde de olduğu gibi, düşük ile sonlanabilir. Embriyo gelişim başarısızlıklarının nedenleri arasında komozomal düzensizlikler en büyük payı oluşturmaktadır. Düşüklerde görülen en yaygın kromozomal anomalileri : 13, 16, 18, 21 ve 22. kromozomlarda trizomi (bir kromozomdan üç tane bulunması), monozomi (kromozomun bir kopyasının bulunması) ve seks kromozomlarında (X ve Y) sayısal bir anormallik bulunmasıdır.

PGD Nedir?

Preimplantasyon Genetik Tanı (PGD) kistik fibrozis, talesemi ya da dengeli yapısal translokasyon riski taşıyan çiftlere uygulanır. Dengeli yapısal translokasyon genetik olarak dengesiz gamet (sperm ya da ) oluşmasına neden olur ki bunlar döllenmeyi gerçekleştirirse, genetik materyalde eksiklikler ya da fazlalıklara neden olarak kromozomal olarak anormal bir embriyo oluşmasına neden olabilir. Embriyoda meydana gelen böyle bir durum embriyonun ölümüne, düşüğe ya da ciddi medikal problemleri olan bir çocuğun doğumuna neden olabilir.

PGS/ PGD Nasıl ve Ne Zaman Gerçekleşir?

Embriyo fertilizasyonun ardından kültür sisteminde 8-10 hücreli evreye gelinceye kadar 3 gün takip edilir. Bu 3 günlük embriyoların blastomerlerinden bir ya da iki hücre biyopsi ile alınır ve belirli kromozomlara kromozomal analiz yapılır. PGS/ PGD işlemi düşük ve canlı doğumlarda kromozomal anomalinin en sık görüldüğü kromozomlara ( 13, 16, 18, 21, 22, X ve Y) uygulanır.

Biyopsi yapılmış olan embriyolar blastosist aşamasına gelinceye kadar 5 ya da 6. güne kadar takip edilir. Sadece anomali görülmeyen embriyolar uterusa transfer edilir.

Kromozomlara PGS/PGD işlemi yapılırken Fluorescence In Situ Hybridization (FISH) yöntemi ile özel problar (küçük DNA parçaları) analizi yapılacak olan belirli bölgelere bağlanır. Her prob farklı bir floresan boya ile etiketlenir. Bu floresan probları biopsi olarak alınmış hücreler ile etkileşime sokulur ve özel kromozomlar ile hibritleşmesi beklenir. Genetikçi tarafından floresan mikroskobu kullanılarak belirli kromozomda görülen renkli sinyaller ( bir, iki ya da üç) değerlendirilir. Tek bir sinyal monozomi, iki tane olanı disomi (normal), ve üç olan trizomi olarak değerlendirilir. Böylece belirli kromozomlardaki anöploidi belirlenebilir.

PGS/PGD nin avantajları nelerdir?

Transfer edilecek olan en iyi embriyoyu seçerek, gebelik oranı arttırmak, dondurulacak ya da elenecek olan embriyoya karar vermek

• Düşük riskini azaltmak
• Hastalara daha iyi bir yönlendirme yapabilmek
• Kromozomal olarak normal olan embriyoları olan ama gebe kalamamış hastaları cesaretlendirebilmek

PGS Endikasyonları

• İleri yaş ( 35 üstü)
• Tekrarlayan düşükler
• Tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı
• Önceki gebeliğinde kromozom anomalisi olması
• Anormal morfolojili spermler ile İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) uygulanması
• Spermde anöploidi olması
• Çiftlerden en az birinde anöploid mozaisizm görülmesi
• Çiftlerden en az birinin X e bağlı olan hastalık taşıyıcısı olması

PGD Endikasyonları

• Çiftlerden en az birinin yeniden düzenlenmiş yapısal kromozom taşıyıcısı olması (translokasyon, inversiyon, delesyon)
• PGD yönteminin bazı endişe ve dezavantajları bulunmaktadır:
• Hazırlık ya da biyopsi aşamasında bazı teknik problemler yaşanabilir
• Başarılı bir IVF ve PGD işlemi yapılsa bile transfer sonrası gebelik oluşmayabilir.
• Tek bir hücrenin anal

Ko-kültür, tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı görülen, embriyo kalitesinin düşük ya da yavaş olduğu hasta grubunda yardımcı bir yöntem olarak 90 lı yıllarda sık olarak kullanılmaktaydı. Anne adayının rahminden alınan hücreleri laboratuar ortamında yaşatarak, gelişen embriyoların bu hücrelerden oluşan kültür ortamlarında yaşaması esasına dayanır. Yapay rahim adı da verilen bu yöntemde anne rahmi hücrelerinin salgıladığı bazı maddelerin embriyo gelişimini olumlu yönde etkilediği düşünülmektedir.

Bu yöntemin en sık kullanılan türü olan endometrial ko-kültür yönteminde adetin 21. günü hastanın rahim duvarından (endometrium) bir kanül yardımıyla doku örneği alınır. Bu doku örneği ya dondurularak daha sonra kullanılmak üzere stoklanır ya da hemen o dönemde kullanmak üzere kültüre edilir. Doku örneği laboratuar ortamında, özel besiyerleri kullanılarak saklanır ve yapay bir rahim içi dokusu oluşturulur. Daha sonra elde edilen embriyolar bu yapay rahim dokusu üzerine kültüre edilmek üzere aktarılırlar. Bu sırada rahim hücreleri tarafından salınan bazı maddeler ile embriyoların doğal ortamlarındaki gibi beslenmeleri ve daha iyi kalitede gelişmeleri hedeflenir. Embriyonun gelişmesi için gerekli olan maddeleri içeren ko-kültür ortamlarında ayrıca, embriyo için zararlı olabilecek artıkları embriyo çevresinden uzaklaştıran maddeler de bulunduğu gösterilmiştir. Elde edilen embriyolar genellikle blastosist evresi olarak adlandırılan 5-6. günler arasında transfer edilmektedir.

Yapılan etkinlik çalışmaları embriyo gelişimini 5-6. güne kadar destekleyen kompleks ardışık medyumların kullanıldığı günümüzde kokültür uygulamasının yeni medyumlara göre gebelik ve implantasyon oranında anlamlı bir artış sağlamadığını ortaya koymaktadır. Dolayısıyla ko-kultur günümüzde etkinliği ispatlanmış olmaması nedeniyle yaygın olarak kullanılan bir yöntem değildir.

Embriyolar yumurta toplama işleminden 5-6 gün sonra blastokist adı verilen bir evreye gelmektedirler. Bu evrede embriyolar merkezi bir boşluğu çevreleyen ve ileride plasentayı oluşturacak dış hücreler ve boşluğun içinde toplanış bir hücre yumağı halinde ve ileride bebeği oluşturacak iç hücre kitlesi olarak adlandırılan iki farklı hücre sınıfından oluşmaktadır.

5. günde blastokist görüntüsü (iç kısımda toplanmış şekilde iç hücre kitlesi ve dış kısmında yayılmış şekilde dış hücre kitlesi görülmekte)

Tüp bebek uygulamasından sonra çok sayıda kaliteli embriyo elde edildiği ya da tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarında embriyolar bu evreye kadar geliştirilip sonra transfer edilebilmektedir. Bu transfer şekli blastokist transferi olarak adlandırılmaktadır.

Hastanın yaşı, embriyoların sayı ve kalitesi, hastanın önceki tüp bebek deneme öyküsü göz önünde bulundurularak blastokist transferine uygun olup olmadığına karar verilir. Çiftin bilgisi ve onayı doğrultusunda blastokist transferi yapılmaya karar verilirse embriyolar laboratuvar ortamında daha uzun süre bekletilir ve blastokist oluşması beklenir. Elde edilen blastokistler anne rahmine 5. ya da 6. gün transfer edilir. Embriyolar daha uzun süre laboratuar ortamında takip edilebildiğinden yaşamaya devam eden daha kaliteli embriyoların seçilebilmesi mümkün olur. Kültür ortamındaki teknolojik gelişmelere bağlı olarak embriyoların laboratuar ortamında daha uzun süreyle yaşama şansı gittikçe artmasına rağmen genetik faktörler gibi birçok diğer faktör ile billikte bir embriyonun blastokist evresine kadar ulaşabilme şansı % 50 civarındadır.

Yardımla Yuvalama (Assiste Hatching)

Embriyo gelişimini sürdürürken belirli bir evrede ‘zona’ olarak adlandırılan embriyonun dış kabuğunun yırtılmasıyla açığa çıkar ve uterusa tutunur. Bazı hastalarda zona kalın olabilmektedir. Bu durum bazen yaşa bağlı olarak ortaya çıksa da bazen herhangi bir nedene bağlı olmaksızın ortaya çıkabilir. Dondurulmuş embriyoların çözülmesi sonrasında da geçirilen işleme bağlı olarak zona sertleşip kalınlaşabilir. Bu gibi durumlarda da embriyo zonayı yırtıp çıkamadığı için rahme tutunması zorlaşabilir.

Bu gibi durumlarda zona mekanik olarak ya da lazer kullanılarak inceltilebilir. Zonanın bu yöntemlerden herhangi biriyle inceltilmesi işlemine assiste hatching (yardımla yuvalama) işlemi adı verilir.